Radiopelvimetria

Escrito por radiopelvimetria 03-12-2011 en General. Comentarios (1)

Pelvis ósea

La pelvis ósea está formada por la unión de cuatro huesos: el sacro, el coxis y los dos ilíacos. El ilíaco es producto de la fusión del ilium, el isquión y el pubis

Huesos que forman la pelvis ósea.

La pelvis está dividida, para su estudio, en dos partes: falsa y verdadera.

 

Pelvis falsa. Es la pelvis que se encuentra por encima de la línea terminales, llamada también innominada y que está limitada por detrás por la columna lumbar, a los lados por las fosas ilíacas y al frente por la parte más inferior de la pared abdominal.

 

Pelvis verdadera. Que está por debajo de la línea terminales y está limitada por detrás por el sacro, a los lados por la cara interna del isquión y al frente, por el hueso púbico y las ramas ascendentes del isquión.

 

Radio Pelvimetria.

Se trata de radiografías practicadas en la mujer embarazada al final del embarazo (finales del octavo mes e inicio del noveno). Permiten medir las dimensiones de su pelvis ósea y comprobar si el parto se puede efectuar por vía natural o si requerirá una cesárea. Durante la radiopelvimetría, los diferentes diámetros por los que el niño debe pasar se miden mediante varios clichés; los resultados se comparan con normas y dimensiones del feto, que se han calculado a partir de la ecografía. Este examen puede ser practicado por radiología convencional (rayos X) o por escáner y es totalmente indoloro. Se prescribe en caso de duda sobre las dimensiones y la forma de la pelvis, cuando hay antecedentes de cesárea, si el feto se presenta de nalgas y en ciertos casos de embarazo de gemelos. Se debe  Recordar que no se puede hacer una RX a una mujer embarazada antes del quinto mes de embarazo, ya que antes de esa fecha el feto no ha terminado de desarrollar sus órganos.

Tomografía axial computarizada (otro método utilizadazo para hacer radio pelvimetria)

El primero en describir la pelvimetría por radiografía digital generada por un tomógrafo fue Federle, en 1982 (Federle et al, 1982), posterior a esto muchas instituciones médicas han reemplazado la RP convencional por la pelvimetría con tomografía axial computarizada (TAC).

Usando esta técnica de obtienen dos radiografías digitales de la pelvis y se usa un factor de corrección para la magnificación. La antero-posterior, donde se mide el diámetro biciático a nivel del estrecho medio y el diámetrobiisquiático a nivel del estrecho inferior y la lateral, donde se mide el diámetro antero-posterior del estrecho superior y el diámetro sagital posterior del estrecho inferior. Muchos autores han confirmado la utilidad de la medición de la relación feto-pélvica con la TAC por ser un procedimiento exacto, simple, de más fácil interpretación que la RP convencional y, con los equipos actuales de cuarta generación, tiene un menor grado de exposición a radiaciones ionizantes para el feto.

La exposición a estas radiaciones con la TAC es de 0,21 a 0,35 mGY, mientras que con la RP es de0.8 a 11 mGY. La desventaja de este método es su alto costo y que se requiere de un equipo que no está disponible en la mayoría de los centros de atención hospitalaria.

Radiopelvimetría por resonancia magnética

 El Objetivo es Mostrar la utilidad de la pelvimetría por resonancia magnética (RM) en la valoración de las desproporciones pélvico-fetales. Se ha realizado una pelvimetría por RM a 29 pacientes entre las semanas 36 y 38 de gestación, utilizando un equipo 1T y bobina phased-array con secuencias T1 en los planos sagital y axial oblicuo. Se han calculado los diámetros pélvicos según el modelo adaptado para las radiopelvimetrías, identificando los puntos anatómicos de referencia necesarios para su cálculo y recurriendo a la suma de imágenes cuando éstos se hallaban en planos distintos. Los resultados son superponibles a los de la radiopelvimetría, a excepción del cálculo del ángulo sacro, dada la diferente colocación de la paciente en ambas pruebas. La RM es una técnica útil para la realización de pelvimetrías, ya que permite la medición de los diámetros de la pelvis de forma rápida y directa, evitando el uso de radiaciones ionizantes.

 

Imagen de resonancia magnética axial y oblicua, potenciada en T1. Diámetro transverso máximo.

Imagen de resonancia magnética axial y oblicua potenciada en T1. Diámetro interespinoso.

 Imagen de resonancia magnética sagital, potenciada en T1. Ángulo sacro.

 Imagen de resonancia magnética sagital, potenciada en T1 sobre la línea media. Puntos de referencia: borde anterior del promontorio sacro, borde superior e inferior de la sínfisis púbica, y extremo inferior del sacro.

Imagen de resonancia magnética sagital, potenciada en T1, con superposición de la imagen sagital de la línea media y de la escotadura ciática para la medición del estrecho superior

 Imagen de resonancia magnética sagital, potenciada en T1, con superposición de la imagen sagital de la línea media y la espina ciática para la medición del estrecho medio.

 

 

PELVIMETRIA EXTERNA:

Tuberosidad de la cresta iliaca: 28cm Diámetro biespinoso: De espina iliaca antero superior a espina iliaca antero superior: 25cm Diámetro bitrocantéreo: De trocánter a trocánter menor 33cm

El promontorio del sacro o diámetro de Baudeloque (Francés); es un compás que se va de la parte lumbar a la sínfisis del pubis, se le resta 9cm a lo que da el compás; si da 20cm menos 9cm = 11cm, lo que da la pelvimetría promontosuprapúbica es una pelvis aparentemente ginecoide. Diámetro bisquiático: 11cm

Rombo de Michoelis
zona en la parte inferior de la espalda, de forma losángica, limitada por hoyos correspondientes a las espinas iliacas superoposteriores, al final del surco interglúteo y la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar

Línea de Baudelocque
Línea que va desde la presesión debajo de la ultima vértebra lumbral hasta el margen superior del pubis. También llamado: diámetro de Baudelocque

Posición de Sims
Posición en la cual el paciente se recuesta sobre el lado izquierdo con la rodilla y el muslo derecho doblados hacia el tórax. Se deja que el tórax y el abdomen se inclinen hacia adelante. También llamada "Posición Obstétrica"

Planos radiológicos de la pelvis

Para el estudio radiológico se ha dividido la pelvis en tres planos imaginarios (Colcher and Sussman, 1944).

Estrecho superior: Está limitado por detrás por el promontorio y las alas del sacro, a los lados por la línea terminales y al frente por el pubis. En este plano, el diámetro más importante es el conjugado obstétrico o antero-posterior del estrecho superior, que va del promontorio del sacro a la cara posterior del pubis.

Estrecho medio: Está limitado hacia atrás por la curvatura del sacro, a los lados por la cara interna del isquion y hacia adelante por el borde inferior del pubis. En este plano, el diámetro más importante es el biciático o transverso del estrecho medio que une las espinas ciáticas.

Estrecho inferior: Está formado por dos áreas triangulares que comparten una base común que es la línea que une las dos tuberosidades isquiáticas. El triángulo anterior tiene su punta en el borde inferior del pubis y sus límites laterales están formados por el ángulo subpúbico. El triángulo posterior tiene su punta en la parte más inferior del sacro y sus límites laterales por los li-gamentos sacrociáticos y las tuberosidades isquiáticas

 

 

 

Planos radiológicos de la pelvis.

Eje pelviano

También llamado Curva de Carus es la unión de los ejes de los múltiples planos existentes entre el estrecho superior y el inferior, y debe ser respetado por el feto en su mecanismo de parto.

Al estar la paciente en posición ginecológica, el eje del estrecho superior se prolongará hacia los pies del obstetra ubicado delante de la paciente, y el eje del estrecho inferior hacia la cara del mismo.

Planos de Hodge:

Paralelos entre sí, permiten conocer a que altura de la pelvis se encuentra el polo

Fetal:

v     Primer plano coincide con el estrecho superior. Cuando el polo fetal llega a este

Plano, la presentación esta móvil.

v     Segundo plano, pasa por el borde inferior del pubis. Cuando la presentación lo

Alcanza esta fija

v     Tercer plano, pasa por las espinas ciáticas. Cuando la presentación llega a este

Plano se considerará encajado.

v     Cuarto plano, se extiende desde el extremo inferior del cóccix no retro pulsado.

Presentación profundamente encaja

 

Recientemente se han desarrollado nuevas técnicas imagenológicas para la evaluación de esta relación entre las que se encuentran:

v     La TAC: que tiene una gran exactitud diagnóstica con baja tasa de exposición radiológica al feto.

v     La RMN: que permite una evaluación de la relación feto pélvica con gran exactitud sin necesidad de la exposición a radiaciones, pero con un alto costo; el ultrasonido, que ha demostrado ser de poca utilidad en la evaluación de la pelvis, pero de gran utilidad en la evaluación del feto; y el índice feto-pélvico, que combina la evaluación radiológica de la pelvis con la evaluación ecografía del feto, tiene la ventaja de evaluar la relación de la pelvis ósea con el feto en su totalidad y no exclusivamente con la cabeza fetal.

 

   Posición del bebe                                           Diámetro anteroposterior (AP)  

Cuatro tipos de pelvis

Ginecoide. Es la pelvis ideal y se caracteriza por: diámetro antero-posterior similar al transverso, sacro en posición normal, paredes laterales rectas, espinas no prominentes, ángulo subpúbico abierto y sagital posterior algo más pequeño que el anterior. Constituye, aproximadamente, el 50% de los tipos de pelvis y el pronóstico para el parto es muy bueno.

 

Androide. Se caracteriza por: diámetro antero-posterior algo menor que el transverso, sacro inclinado hacia adelante, paredes laterales convergentes, espinas ciáticas muy prominentes, ángulo subpúbico cerrado y sa-gital posterior mucho más pequeño que el anterior. Constituye, aproximadamente, el 15% de las pelvis y el pronóstico para el parto es malo.

 

 

Antropoide. Se caracteriza por: diámetro antero-posterior mayor que el transverso, sacro largo y recto dirigido hacia atrás, paredes laterales algo convergentes, espinas ciáticas poco prominentes, ángulo subpúbico algo estrecho y sagital posterior más pequeño que el anterior. Constituye, aproximadamente, el 30% de las pelvis y el pronóstico para el parto es bueno, aunque no es la pelvis ideal.

 

Platipeloide. Se caracteriza por: diámetro antero-posterior menor que el transverso, sacro curvo y corto dirigido hacia atrás, paredes laterales rectas, espinas prominentes, ángulo subpúbico abierto y sagital posterior más pequeño que el anterior. Es la variedad más rara, constituye menos del 5% de los casos y el pronóstico para el parto es malo.

 

 

 

 

 

Técnica de Mengert

En ella se describen cinco componentes de la DFP.

1. Tamaño y forma de la pelvis ósea.

2. Tamaño de la cabeza fetal.

3. Fuerza externa producida por el útero.

4. Moldeabilidad de la cabeza fetal.

5. Presentación y posición fetal.

Con la RP sólo podemos evaluar el primero, segundo y quinto componente de la DFP. El objetivo de esta técnica es medir la capacidad de la pelvis ósea en cm2, con el fin de hacerla más exacta para el diagnóstico de desproporción.

Se calculan los productos de los diámetros transversos y antero-posterior tanto del estrecho superior como del medio.

Los límites para decir que una pelvis no es suficiente son de

123 cm2 para el estrecho superior y de 106 cm2 para el estrecho medio.

 

Técnica de Colcher-Sussman

Este método consiste en la toma de dos placas radiológicas de la pelvis, una lateral y otra antero-posterior. Con el fin de hacer una medida más rápida de los diámetros antero-posterior y transversos de la pelvis superior y media, se coloca una regla en una posición adecuada que es incluida dentro de cada una de las radiografías. Con la suma de los diámetros transversos y antero-posterior del estrecho superior y medio, se define una pelvis suficiente cuando el valor es mayor de 22 cm, para el estrecho superior y mayor de 20

cm, para el estrecho medio (Thurnau and Morgan, 1995).

Técnica de Colcher-Sussman.

 Técnica de Snow-Lewis

Esta técnica es una de las más empleadas, por lo que se dará una descripción detallada de la misma.

 

TÉCNICA DE SNOW-LEWIS

Se toma una placa radiológica antero-posterior y otra lateral.

En la primera, la paciente se coloca en la posición de decúbito dorsal, apoyada sobre una tabla en la región lumbar, con lo que se trata de llevar al estrecho superior a un plano más horizontal. Los muslos se colocan juntos y las piernas se apoyan sobre los talones. Para la placa lateral, se acuesta en decúbito lateral derecho con la cabeza apoyada sobre el antebrazo flexionado sobre el brazo. Mediante este estudio radiológico se puede hacer el estudio de la pelvis y de la cabeza fetal, es por eso que algunos la denominan radio-céfalo-pelvimetría. Los diámetros pelvianos descritos por Snow en las dos placas son los siguientes (Snow and Lewis, 1940).

 

Placa antero-posterior (AP)

Diámetro transverso máximo del estrecho supe-rior:

Mide la parte más distante entre la línea terminales de cada lado y en condiciones normales mide de 11,5 a 13,5 cm  

 

Diámetro transverso del estrecho medio o biciático:

Mide la distancia entre las dos espinas ciáticas. Los valores normales son de 10 a 11 cm

 

Diámetro transverso del estrecho inferioro biisquiático.

Mide la distancia entre las dostuberosidades isquiáticas y sus valores normales son de 9,5 a 10 cm Este diámetro se mide trazando una línea que pase por el borde externo del agujero obturador y de la línea y en el sitio donde estas líneas cortan las tuberosidades isquiá-ticas se marcan puntos cuya separación corresponde al diámetro citado.

 

Diámetros de la placa antero-posterior

 

 

 

 

 

Placa lateral (LL)

 

Diámetro antero-posterior del estrecho superior.

Mide la distancia entre el borde antero-superior del promontorio del sacro y el borde posterior del pubis y se conoce con el nombre de conjugado obstétrico. Los va-lores normales son de 10,5 a 11,5 cm

 

Diámetro antero-posterior del estrecho medio.

Mide la distancia del punto medio de la cara anterior del sacro al borde inferior de la sínfisis púbica  Los valores normales son de 11 a 12 cm. Para obtener el punto medio de la concavidad del sacro, basta unir con una línea recta el promontorio y la punta del sacro

 

Diámetro antero-posterior del estrecho inferior.

Mide la distancia entre la punta del sacro y el borde inferior del pubis. Los valores normales son de 9,5 a 11,5 cm. En la práctica, esta medida no se toma en cuenta y, en su lugar, se usa el sagital posterior.

 

Diámetro sagital posterior.

Mide la distancia entre la punta del sacro y la parte media de la línea que une las dos tuberosidades isquiáticas. Los valores normales son de 6,5 a 8 cm. Para obtener este último punto, se trazan líneas a lo largo del borde inferior de los agujeros obturadores y se marcan los puntos donde corten el ángulo posterior de las tuberosidades isquiáticas; la mitad de estos dos puntos se toma como parte media del biisquiático

 

Diámetros de la placa lateral.

Factor de corrección de los diámetros antero-posteriores.

 

Para la corrección de estos diámetros existe un solo factor, que se busca en la placa antero-posterior, midiendo la distancia que existe entre la parte más saliente de los trocánteres del fémur, línea este valor se divide entre dos y se le restan tres. El valor de este factor oscila entre 12 y 13. El número obtenido, se busca en el instrumento de corrección, llevando la parte corrediza del mismo al número que corresponde al factor de corrección; después se miden los diámetros antero-posteriores en la placa lateral, en la forma que se describió anteriormente con el mismo aparato, y con la corrección se obtiene el valor real de estos diámetros.

 

 

Forma de medición de los factores de corrección de los diámetros

Antero-posteriores y del diámetro de la cabeza.

 

Factor de corrección de los diámetros transversos.

Para la corrección de los diámetros transversos existen dos factores diferentes:

 

1. El factor de corrección de los diámetros transversos del estrecho medio e inferior que se obtiene trazando en la placa lateral una línea paralela sobre el borde de la película, tocando en forma tangencial el margen posterior del sacro. Esta línea base se considera como la superficie de la mesa; a continuación se va a tomar la mitad de la línea que une ambas espinas ciáticas y, a partir de allí, se traza una línea que llegue a la línea base. El valor que resulte será el factor de corrección de los diámetros transversos del estrecho medio e infe-rior; pero como esta línea también sufre distorsión y está situada en el plano sagital, se puede corregir a su vez con el factor de corrección de los diámetros antero-posteriores que se describió anteriormente.

 

2. El factor de corrección del diámetro transverso del estrecho superior se obtiene trazando una línea que vaya de la parte antero-superior del promontorio a la línea base

Forma de medición de los factores de corrección de los diámetros

Transversos y del diámetro de la cabeza.